CANCRO al seno?
non rinunciamo a fare la nostra parte
STADIARE O NON STADIARE? LE CERCHIAMO LE METASTASI?
Lo dicono le linee guida
Perché le linee guida danno queste indicazioni?
Che cosa ci dice la scienza?
E se fosse un oligometastatico?
Che fare?
Gli accertamenti si pagano?
Nel cancro mammario iniziale i medici tendono a non far fare indagini per cercare metastasi, perché seguono le linee guida delle società scientifiche. Quando ci dicono che questi accertamenti non si fanno intendono che in casi come il nostro le linee guida dicono che non sono indicati.
Al mondo ci sono diverse società scientifiche che forniscono ai medici indicazioni su come agire nella diagnosi e nella cura dei tumori. Queste società in effetti concordano nel sostenere che quando un cancro della mammella viene scoperto in uno stadio ancora iniziale non bisogna fare una PET o altri esami per controllare se ci sono già metastasi, per assicurarsi che la malattia non sia presente anche in sedi lontane dalla mammella, come le ossa, il polmone, il fegato o altre parti del corpo.
Secondo l'AIOM, l'Associazione Italiana di Oncologia Medica, la ricerca di metastasi è raccomandata solo quando il tumore è in stadio III. La malattia si considera in stadio III quando il tumore nella mammella è più grande di 5 centimetri o quando, anche se più piccolo di 5 centimetri, ha invaso la parete del torace o la pelle oppure se già ci sono evidenti metastasi nei linfonodi dell'ascella o vicino alla clavicola o dentro la mammella. Nei casi in stadio sotto al III la ricerca di metastasi viene consigliata solo se ci sono sintomi che fanno sospettare la loro presenza, ad esempio dolori alle ossa, tosse, difficoltà a respirare, ingrossamento del fegato.
Più o meno sulla stessa linea sono le linee guida di altre società scientifiche del mondo. La società europea ESMO (European Society for Medical Oncology) dà sostanzialmente le stesse indicazioni dell'AIOM: si cercano metastasi se il tumore è più di 5 centimetri, se sono interessati linfonodi o se sintomi o esami di laboratorio le fanno sospettare. Considerano però indicate le indagini anche quando il tumore risulta biologicamente aggressivo agli esami istologici. Le linee guida dell'NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organizzazione che raccoglie 27 prestigiosi centri statunitensi di cura del cancro, sono più restrittive delle linee AIOM e ESMO. Nel caso il tumore superi i 5 centimetri o abbia invaso pelle o parete del torace considerano la ricerca di metastasi opzionale: si può fare come si può non fare, a seconda dei casi.
Insomma le linee guida concordano nel dire che quando scopriamo un cancro al seno dobbiamo stadiarlo localmente, vedere quanto si è sviluppato e diffuso sul posto, non andare a cercare metastasi altrove. Questo a meno che non abbiamo evidenti segni che la malattia è già avanti.
Le linee guida partono dal presupposto che la probabilità che ci siano metastasi altrove è tanto più alta quanto più il tumore è cresciuto e si è diffuso sul posto. Che ci siano metastasi quando il tumore è ancora piccolo, non invade cute o torace, né è arrivato ai linfonodi, è improbabile. Perciò se ci mettiamo a cercare metastasi negli stadi iniziali finiamo per fare tanti esami e scoprire le metastasi solo in pochi casi.
Ma perché non dovremmo cercare lo stesso le metastasi anche quando è poco probabile che ci siano? Il cancro mammario metastatico è una malattia diversa da quello che non ha ancora dato metastasi, una malattia che si cura diversamente. Non dovrebbe essere utile comunque sapere con quale genere di malattia abbiamo a che fare?
La ragione principale alla base delle indicazioni delle linee guida è economica. Spendiamo tanto per fare esami costosi a tante persone e poi solo per alcune di queste ricaveremo informazioni utili per le cure. A volte vengono addotte anche altre ragioni, come il fatto che persone vengono sottoposte inutilmente a radiazioni potenzialmente dannose o che risultati dubbi possono richiedere ulteriori accertamenti e causare disagi. Tuttavia queste sono ragioni di poco conto: il rischio da radiazioni di un esame o i disagi degli approfondimenti non sono nemmeno paragonabili al rischio di sbagliare la diagnosi e la cura di una malattia così seria. La ragione vera è economica.
Capiamo meglio la ragione economica delle linee guida se abbiamo chiara la distinzione tra massimizzazione e ottimizzazione dell'assistenza sanitaria. Se quando mi ammalo ricevo le cure migliori che in quel momento il progresso della medicina può offrirmi, sono nella massimizzazione. Sono invece nell'ottimizzazione quando mi vengono date le cure migliori possibili, viste le risorse economiche disponibili e vista la loro distribuzione tra le persone bisognose di cure. Nei sistemi a sanità pubblica è lo Stato che tende a ottimizzare le prestazioni che offre, discostandosi in qualche misura dal massimo possibile, per il semplice fatto che deve assistere tutta la collettività e le risorse, per quanto consistenti, sono sempre limitate. Dove ci sono sistemi assicurativi privati c'è comunque una tendenza all'ottimizzazione, dato che le assicurazioni cercano di avere una utenza vasta e finiscono per ridistribuire le risorse. Ecco che linee guida di paesi europei e statunitensi condividono la logica dell'ottimizzazione e la ragione economica, seppure con qualche differenza.
Prendere coscienza del fatto che le cure che riceviamo in genere non sono le migliori possibili in assoluto è difficile. Avvertiamo una spinta etica che ci fa sembrare l'ottimizzazione qualcosa di difettoso. A rifletterci però è così anche in famiglia: se spendiamo troppo per il bene di uno di noi inevitabilmente togliamo agli altri e c'è un equilibrio da trovare.
Le linee guida si barcamenano tra etica ed economia e generalmente danno indicazioni tese a ottimizzare, più che a massimizzare.
Quanto vengono seguite le linee guida?
Quando viene scoperto un cancro della mammella di fatto non sempre si seguono le linee guida. Capita che si cerchino metastasi anche se il tumore non è abbastanza grande e diffuso localmente e non ci sono sintomi. Negli Stati Uniti Norah Lynn Henry ed altri al Quality Care Symposium dell'ASCO (American Society of Clinical Oncology), tenutosi a Phoenix nel 2016, hanno presentato i risultati di una indagine condotta su 27.011 cancri mammari di stadio inferiore al III, diagnosticati tra il 2008 e il 2014. Quasi nel 20% dei casi le pazienti era state sottoposte a esami per la ricerca di metastasi, in contrasto con le indicazione delle linee guida. In un articolo del 2017 Henry ed altri sottolineano che nel tempo c'è stato un calo delle richieste di esami e che questo ha consentito di risparmiare.
Il fatto che le società scientifiche si chiamino così non deve trarci in inganno. Non vanno confuse con la scienza, che è altra cosa. Nemmeno una società scientifica è portavoce della scienza. In che senso allora sono scientifiche?
Nel redigere le loro linee guide le società scientifiche si basano sulle conoscenze che la scienza ha maturato, partono da rassegne della letteratura scientifica, da una ricognizione delle ricerche pubblicate e mettono a fuoco conclusioni che in quel momento si possono considerare abbastanza assodate. Tuttavia poi vanno oltre e, come si spingono oltre, escono dalla scienza e smettono di essere portavoce di questa.
Le società scientifiche smettono di essere davvero scientifiche quando danno indicazioni su che cosa fare in questa o quella situazione. La scienza infatti descrive e spiega la realtà, non ci dice che cosa fare. Può aiutarci a prendere decisioni fornendoci informazioni utili, ad esempio su rischi e benefici prevedibili operando certe scelte. Non può però decidere per noi. La ragione è semplice: quando decidiamo entrano in gioco le nostre preferenze e i nostri valori, cioè le nostre convinzioni su che cosa è più o meno importante. Preferenze e valori sono delle persone, non della scienza. Perciò la scienza non può decidere al posto nostro.
Prendiamo il caso delle linee guida sulla stadiazione del mammario. L'indicazione di non cercare metastasi negli stadi iniziali non scaturisce semplicemente dai dati sulle probabilità di avere già metastasi. Dietro c'è l'importanza data all'economia, il fatto di preferire una spesa minore e più sostenibile. Anche quando gli autori delle linee guida chiamano in causa i disagi, l'ansia delle pazienti i rischi da radiazioni sono nel campo delle preferenze. Per me può essere più importante appurare se ho metastasi che evitare l'ansia, come può essere il contrario, che preferisco non pensare alle metastasi e vivere in pace sperando che vada tutto bene.
La scienza non può decidere per noi, anche perché quando decidiamo dobbiamo agire come se avessimo certezze, nonostante non le abbiamo. La scienza invece non ammette false certezze: ciò che è incerto è incerto, l'ignoto resta ignoto e nemmeno ciò che è noto è davvero certo, dato che ogni verità scientifica è pronta per essere smentita dalla ricerca successiva.
Le società scientifiche non vanno confuse con la scienza anche perché sono semplicemente formate da gruppi di esperti che accedono al sapere scientifico e se ne servono per dare le loro indicazioni. A volte le revisioni che fanno della letteratura scientifica lasciano a desiderare, contengono inesattezze o sono discutibili. Non c'è da stupirsi. La ricerca scientifica corre veloce e linee guida di qualche anno fa possono essere superate e non tener conto di nuove scoperte. Gli esperti delle società scientifiche sono esseri umani e sono soggetti a errori, come tutti gli esseri umani. Revisionando le ricerche possono farsene sfuggire alcune, fraintendere, saltare a conclusioni indebite. A volte proprio il fatto di tendere a dare indicazioni pratiche e avere già un orientamento li rende meno obiettivi.
Ma che ci dice la scienza a proposito delle metastasi nel mammario?
Gli studi indicano che in effetti la probabilità che ci siano già metastasi a distanza cresce quanto più il tumore che abbiamo scoperto è cresciuto e si è diffuso localmente. Questa probabilità sale significativamente come ci spostiamo dai primi stadi al III. Mentre è bassa negli stadi I e II, nel III, a seconda di quanto il tumore è avanti (se è III A, III B o III C), la probabilità va dal 15% circa (un caso su sei), al 30% (uno su tre), fino a sfiorare il 50% (uno su due).
In realtà non è facile stabilire le probabilità. La percentuale di casi in cui si scoprono metastasi a distanza in un dato stadio varia da uno studio all'altro. Perciò dobbiamo accontentarci di stime indicative. Ma qual'è la probabilità di scoprire metastasi negli stadi iniziali, quelli in cui le linee guida dicono di non cercarle?
I sostenitori delle linee guida a volte la sottostimano. Norah Lynn Henry in una intervista dice che è intorno all'1%. In effetti ci sono studi in cui nei primi due stadi, sotto al III, le metastasi sono state scoperte in circa l'1% dei casi o poco più. In altri studi però le percentuali sono decisamente più alte. Molto dipende dalle tecniche di indagine adoperate. La PET le fa vedere più facilmente ed ecco che le percentuali salgono quando la tecnica usata è questa. Ad esempio, in uno studio di David Groheux ed altri su 254 pazienti la PET-TC ha portato a scoprire metastasi a distanza nel 2,3% dei casi in stadio II A (tumore tra 2 e 5 cm o meno di 2, ma con linfonodi ascellari mobili) e nel 10,7% dei casi in stadio II B (tumore sopra a 5 cm o tra 2 e 5, ma con linfonodi ascellari mobili). Se consideriamo gli stadi iniziali nel loro complesso, tutti quelli sotto al III, la probabilità di scoprire metastasi con una PET-TC può essere stimata intorno al 7%. La probabilità però oscilla molto: è prossima a 0 quando il tumore è agli esordi e supera il 10% se siamo prossimi allo stadio III.
Nelle donne più giovani, sotto i 40 anni, sembra che la probabilità di trovare metastasi a distanza negli stadi iniziali sia superiore. In uno studio di Christopher C. Riedl e altri la PET-TC le ha fatte scoprire nel 5% dei casi già in stadio I e nel 17% dei casi in stadio II B.
Attenti a valutare correttamente le probabilità
Un esame PET-TC può anche portare a scoprire che sono interessati linfonodi che erano sfuggiti all'esame clinico, cosa che può far riclassificare lo stadio della malattia. Nello studio di Groheux e altri questo è accaduto in 40 casi su 254 e in quello di Riedl e altri in 15 su 134.
Va sottolineato che l'esame PET-TC, se da un lato fa vedere metastasi che con altre tecniche sfuggono, dall'altro può dare falsi positivi, immagini che fanno pensare a metastasi, che però in realtà non ci sono. Nello studio di Riedl ed altri falsi positivi ci sono stati in 13 casi su 225, il 6%. I falsi positivi fanno nascere preoccupazioni fuori luogo, spingono a fare indagini ulteriori, a volte invasive, come le biopsie, e possono anche portare a errori nelle cure. Questo è uno dei motivi per cui le linee guida sconsigliano esami del genere quando la probabilità di trovare metastasi è bassa.
Questo sito fa riflettere chi è alle prese col cancro
La nostra mente abitualmente non valuta correttamente le probabilità. Noi tendiamo a pensare che qualcosa o è certa o è possibile o è impossibile. Tendiamo a sottovalutare il fatto che nell'ambito del possibile ci sono tanti gradi diversi di probabilità che qualcosa accada. Così diamo maggior peso alle variazioni di probabilità vicine allo 0 o al 100%. Così se ci dicono che un evento ha il 2% di probabilità di accadere, quel 2% a noi sembra più di quel che è, perché abbiamo varcato la soglia dell'impossibile e ora quella cosa ci appare possibile. Quando un evento ha un impatto emotivo su di noi, la percezione delle probabilità si deforma ancora di più. Il 2% di probabilità di accadere di qualcosa di spaventoso ci sembra tanto. Si tratta di un bias, una tipica distorsione della nostra mente, descritta originariamente nel 1979 dal premio Nobel Daniel Kahneman assieme ad Amos Tversky.
COME LA NOSTRA MENTE DEFORMA LA PERCEZIONE DELLE PROBABILITA'
Quando scopriamo un cancro al seno, una probabilità di qualche punto percentuale di avere già metastasi a distanza è davvero bassa. Anche una probabilità del 5-10 % è ancora da considerare piuttosto bassa. Dobbiamo tener presente però che noi tendiamo a sopravvalutare queste probabilità, specie perché l'idea di avere un cancro metastatico è spaventosa.
La nostra percezione delle probabilità cambia anche a seconda di come queste sono espresse. Sentirsi dire che c'è l'1% di probabilità di avere metastasi di solito preoccupa meno che sentirsi dire che una persona su 100 ha già metastasi a distanza.
Nel 1995 Samuel Hellman e Richard Weichselbaum, radioterapisti dell'Università di Chicago, in un Editoriale del Journal of Clinical Oncology hanno introdotto il termine "oligometastasi" e hanno proposto che c'è un sottogruppo particolare di cancri che, pur essendo metastatici, hanno poche metastasi, in poche sedi particolari. I cancri metastatici con queste caratteristiche, gli oligometastatici, sarebbero diversi non solo da quelli ancora localizzati, ma anche da quelli che hanno metastasi diffuse, perché hanno caratteristiche biologiche diverse, sono meno aggressivi e soprattutto perché offrono maggiori opportunità di cura e andrebbero trattati diversamente.
Negli ultimi anni è cresciuto l'interesse per l'oligometastatico e in particolare per il mammario oligometastatico, l'OMBC (Oligometastatic Breast Cancer). Sempre più si tende a pensare che il mammario oligometastatico meriti un approccio terapeutico diverso dal metastatico diffuso, un approccio caratterizzato da uno sforzo maggiore di curare la malattia e di personalizzare le cure, di tagliarle cioè su misura nel singolo caso, piuttosto che seguire standard.
Sono stati fatti tentativi di ricorrere a chemioterapie aggressive, ma nell'oligometastatico la via maestra sembra oggi cercare di colpire le metastasi localmente, asportandole chirurgicamente o con trattamenti locali minimamente invasivi (radiofrequenza, crioterapia, laser e altri) o con radiochirurgia o comunque radioterapia stereotassica, mirata e radicale. Ai trattamenti locali si possono combinare terapie sistemiche poco aggressive e ben tollerate, cercando così di gestire al meglio la malattia nel tempo.
Nell'oligometastatico un approccio mirato sembra capace di allungare la vita, forse significativamente. C'è poi un miglioramento della qualità della vita, dato che si riducono i sintomi, le chemioterapie o altre terapie tossiche. In oncologia è oggi diffuso un certo accordo sul fatto che l'oligometastatico meriti un approccio particolare, anche se non mancano quelli ancora scettici o che dissentono.
Chi non condivide l'idea che l'oligometastatico vada trattato diversamente sostiene che la malattia è comunque già diffusa e perciò va trattata con terapie sistemiche standard, che non abbiamo sufficienti prove che i trattamenti locali allungano la vita e che la maggiore sopravvivenza e la migliore qualità della vita degli oligometastatici potrebbe dipendere dal fatto che sono malattie per loro natura, per le loro caratteristiche biologiche, meno aggressive e a prognosi migliore, a prescindere dalle cure che si fanno.
In realtà però oggi è abbastanza evidente che nell'oligometastatico cure mirate e personalizzate danno risultati superiori alle standard. Così, se appena scoperto un cancro mammario decidiamo di cercare comunque le metastasi, può accadere che ne troviamo poche. Abbiamo allora l'opportunità di giovarci delle cure dell'oligometastatico. Diversamente, se aspettiamo, corriamo il rischio che quelle poche metastasi iniziali si moltiplichino e che noi ci accorgiamo di avere una malattia metastatica quando questa è ormai diffusa e non abbiamo più a che fare con un oligometastatico.
Ma, se cerchiamo le metastasi e le troviamo, qual'è la probabilità di avere un oligometastatico? Sembra piuttosto alta. In uno studio del 2012 pubblicato sul Journal of Clinical Oncology Supriya K. Jain e colleghi su 2.249 pazienti con tumore della mammella in stadio I o II o III hanno trovato metastasi a distanza in 114. Di queste pazienti il 22% circa aveva un oligometastatico. Fatto interessante, la percentuale di oligometastatici saliva al 42% nei casi in cui le metastasi erano inaspettate, quando non c'erano sintomi e non era indicato cercarle. Stando a questi dati sembrerebbe che, quando per caso scopriamo metastasi in fasi iniziali, 4 volte su 10 potremmo trovarci di fronte a un oligometastatico.
Al momento di decidere se cercare o no le metastasi nelle fasi iniziali dovremmo considerare tra le altre cose la faccenda dell'oligometastatico. Magari abbiamo solo poche metastasi e possiamo ricorrere a cure forse più efficaci di quelle standard. Se decidiamo di non cercare le metastasi, rinunciamo a questa opportunità.
Dobbiamo fare attenzione però a calcolare bene le probabilità. Se abbiamo già metastasi, possiamo stimare la probabilità di avere un oligometastatico intorno al 40%. Non è detto però che abbiamo già metastasi, anzi è piuttosto improbabile, visto che il tumore nel seno è agli inizi. La probabilità che andando a cercare metastasi scopriamo di avere un oligometastatico è decisamente più bassa. Se stimiamo intorno al 7% la probabilità che ci siano già metastasi, quella di avere un oligometastatico è circa il 2,8% (7/100 x 40/100).
Se decidiamo di cercare metastasi anche se il tumore è in fase iniziale, in linea di massima non dovremmo pagare l'esame. Il decreto sull'appriatezza del 2016 dice che la PET si può prescrivere a carico del servizio nazionale per stadiare un tumore accertato, senza fare precisazioni ulteriori. Potrebbe accadere però che il medico esiti o non intenda assumersi la responsabilità perchè le linee guida nel caso della mammella dicono che si stadia solo se il tumore è localmente avanzato e alcune Regioni danno indicazioni in accordo con le linee guida.
Dove il sistema è assicurativo, le compagnie possono non pagare l'esame. Perciò Norah Lynn Henry nell'intervista in cui sostiene che è bene seguire le linee guida tra le altre motivazioni porta le difficoltà finanziarie delle pazienti, dato che un esame PET negli Stati Uniti costa qualche migliaio di dollari.
Conviene fare SDM (Shared Decision Making), cioè decidere assieme a chi ci cura, dialogando apertamente e andando a fondo nelle questioni. Raccogliamo le informazioni necessarie e sforziamoci di comprenderle, analizzarle e valutarle attentamente. Possiamo documentarci per conto nostro, ma i professionisti della sanità con cui siamo in rapporto possono esserci di aiuto in questo.Teniamo presenti conoscenze scientifiche, probabilità che accada questa o quella cosa, linee guida, normative e eventuali costi.
Chiediamoci poi quali sono le nostre preferenze. Ad esempio, preferiamo evitare un periodo di ansia e paura prima di avere la risposta? o preferiamo sapere come stanno le cose e affrontare fino in fondo la sfida della malattia? oppure, al contrario, ci attrae l'idea che un esame negativo, che ci consente di escludere la presenza di metastasi, ci dia una tranquillità che diversamente non avremmo? Siamo disposti a rinunciare all'eventuale vantaggio di scoprire presto un metastatico, magari un oligometastatico? o no? Discutiamo tranquillamente delle nostre preferenze con chi ci cura e, se il caso, facciamoci valere.
Decidere non è facile. Ci sono molte cose da considerare e valutare assieme, c'è l'incertezza e ci troviamo a prendere altre decisioni, più o meno piccole o grandi, in qualche modo collegate a quella che prendiamo. Forse l'aspetto più delicato è che, quando inquadriamo la decisione in un dato modo, quando pensiamo che il problema stia in certi termini, è perché a monte abbiamo fatte delle scelte, in genere senza rendercene bene conto. Si parla di decisioni ombra.
Nella cura del cancro le decisioni ombra sono importanti. A guidarci è il modo in cui guardiamo alla malattia e alla nostra vita, la nostra filosofia della cura.
Vai alla pagina sulle metastasi mammarie del sito Il buon uso della PET. Trovi una analisi di letteratura e linee guida fatta da un gruppo interdisciplinare di specialisti.
Ma fare SDM è difficile
Le difficoltà sono molte e tra loro intrecciate. Intanto la decisione condivisa è impegnativa, richiede parecchio lavoro sia da parte degli operatori sanitari che dei pazienti. Il paziente deve arrivare a comprendere correttamente le cose e avere un quadro chiaro, in modo da essere ben informato sugli aspetti sanitari e sui risvolti pratici delle scelte. Occorre anche che possa riflettere sulla propria vita e sulle proprie preferenze gestendo le reazioni emotive e il senso di incertezza. Gli operatori sanitari sono chiamati a supportarlo in tutto questo. Di solito ci vogliono più colloqui e conviene disporre di testi e altro materiale già pronto che può aiutare.
La decisione condivisa, oltre che impegnativa, è anche ostacolata da barriere culturali, sociali e psicologiche. Ad esempio, quando in una realtà sanitaria si comincia a fare SDM, cambiano i comportamenti e le relazioni abituali. La parte del medico e degli altri operatori, come quella del paziente non è più la stessa. Ci troviamo tutti a navigare in un modo in parte nuovo.
Paradossalmente le istituzioni sanitarie finiscono per scoraggiare il lavoro di decisione condivisa. Un modo in cui lo fanno è dando valore alle prestazioni terapeutiche erogate, senza tenere in seria considerazione tempo e energie dedicate al dialogo con i pazienti. Così i tempari, le tabelle in cui sono riportati i tempi medi di esecuzione dei lavori e usate per gestire le attività, in genere non prevedono colloqui lunghi e ripetuti al momento di fare una scelta nella cura di una malattia. Si tratta di un paradosso, dato che oggi sappiamo che la pratica della decisione condivisa sembra avere ricadute positive anche sulla gestione dei servizi sanitari.
I pazienti possono avere difficoltà psicologiche legate alla paura della malattia o alla complessità delle decisioni e tendere a non decidere, in genere passando la mano e delegando. I medici sono spesso turbati dal fatto che in qualche misura hanno l'impressione di indebolire la propria posizione e perdere l'identità professionale cui sono abituati. Facilmente fraintendono la decisione condivisa o muovono obiezioni contro questa pratica. Dicono, ad esempio, che manca il tempo, che i pazienti non vogliono o non sono capaci. Del resto, se s'imbarcano nell'impresa, finiscono effettivamente per mettersi in discussione, magari perché si accorgono di avere una insufficiente competenza psicologica, comunicativa e di gestione delle relazioni.
Merita una seria riflessione il ruolo degli psicologi nelle realtà sanitarie. Il loro supporto potrebbe essere decisivo, se facessero i facilitatori nel lavoro di decisione condivisa, se aiutassero clinici e pazienti a superare ciascuno le proprie difficoltà e a dialogare efficacemente. Tradizionalmente però vengono relegati in ruoli secondari. Ad esempio, in oncologia capita che il loro apporto venga inteso come una cura complementare, che serve a far sopportare meglio lo stress della malattia e fare palliazione, a ridurre disagi psicologici secondari.
In realtà gli psicologi potrebbero intervenire nelle scelte terapeutiche facendo da anello di congiunzione tra medici e pazienti e da figure di riferimento che favoriscono il dialogo e promuovono quella rivoluzione culturale di cui tanto si parla, che ci porterebbe a superare il paternalismo medico tradizionale. La riflessione è seria, perché abbiamo fondati motivi per pensare che il supporto psicologico al malato, così come a volte inteso, possa risultare addirittura controproducente, nella misura in cui lo allontana dalla tendenza ad affrontare i problemi, lo rende passivo e consolida l'impostazione paternalistica tradizionale. Ma anche qui troviamo barriere da superare.
Che ci siano barriere non significa però che non possiamo fare passi avanti. Migliorare si può e si deve.